Акт н 1 скачать

Форма 2 (Н-1) Акт о несчастном случае на производстве

Акт н 1 скачать

Форма 2

Форма Н-1

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ

_________________

__________________

М.П.

АКТ № _____

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая_______________________________________________

_____________________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

______________________________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший

______________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая

______________________________________________________________________________

принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя –

_______________________________________________________________________________

Наименование структурного подразделения _________________________________________

3. Организация, направившая работника ____________________________________________

_______________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

_______________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество __________________________________________________________

пол (мужской, женский) __________________________________________________________

дата рождения __________________________________________________________________

профессиональный статус ________________________________________________________

профессия (должность) ___________________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай , __________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации __________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж ______________________________________________________________

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка с “___” _____ 20__г. по “___” _____ 20__г.

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

Несчастный случай с “___” _____ 20__г. по “___” _____ 20__г.

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

_________________________________________________________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

__________________________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

__________________________________________________________________________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

___________________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

___________________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая ___________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

[attention type=green][attention type=yellow]
_____________________________________________________________________________________
[/attention][/attention]

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

[attention type=green][attention type=yellow]
_____________________________________________________________________________________
[/attention][/attention]

установленные в ходе расследования)

8.1. Вид происшествия _________________________________________________________________ [attention type=green][attention type=yellow]
_____________________________________________________________________________________
[/attention][/attention] 8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения ______________________________________________________________________________________

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по

______________________________________________________________________________________

результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая __________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины

[attention type=green][attention type=yellow]
_____________________________________________________________________________________
[/attention][/attention]

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

[attention type=green][attention type=yellow]
_____________________________________________________________________________________
[/attention][/attention]

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: [attention type=green][attention type=yellow]
_____________________________________________________________________________________
[/attention][/attention]

(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,

[attention type=green][attention type=yellow]
_____________________________________________________________________________________
[/attention][/attention]

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

[attention type=green][attention type=yellow]
_____________________________________________________________________________________
[/attention][/attention]

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9

[attention type=green][attention type=yellow]
_____________________________________________________________________________________
[/attention][/attention]

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

[attention type=green][attention type=yellow]
_____________________________________________________________________________________
[/attention][/attention]

степень его вины в процентах)

[attention type=green][attention type=yellow]
_____________________________________________________________________________________
[/attention][/attention] Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица [attention type=green][attention type=yellow]
_____________________________________________________________________________________
[/attention][/attention]

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

[attention type=green][attention type=yellow]
_____________________________________________________________________________________
[/attention][/attention] [attention type=green][attention type=yellow]
_____________________________________________________________________________________
[/attention][/attention]
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая
(подписи)(фамилии, инициалы)

“___” _______ 20__г.

Источник: https://Dogma.su/profzabolevanie/nesch-sluchaj/detail.php?ID=725

Акт о несчастном случае по форме Н-1

Акт н 1 скачать

Несчастный случай на производстве подлежит обязательному расследованию с целью выяснения всех обстоятельств, приведших к нанесению вреда здоровью работника. После происшествия, в соответствии с законодательством, необходимо создать комиссию, а она после изучения оформляет акт о несчастном случае, копии которого впоследствии вместе с уведомлениями отправляются в компетентные органы.

В каком случае заполняется акт о несчастном случае на производстве

Следствием несчастного случая у пострадавшего работника может возникать производственная травма различной степени тяжести. Законодательство обязывает руководство компании-работодателя комиссионно провести расследование и оформить его результаты соответствующем актом, для которого предусмотрена специальная форма.

Если работнику нанесен серьезный вред здоровью или же несчастный случай закончился его смертью, то членами комиссии должны быть также и специалисты компетентных органов, при этом ее возглавлять и утверждать акт Н-1 будет сотрудник трудовой инспекции.

В легких случаях расследование проводится в трехдневный срок, в тяжелых на это отводится пятнадцать. При этом председатель созданной комиссии имеет право продлить еще на полмесяца.

Важно! Акт о несчастном случае оформляется в обязательном порядке, когда расследование подтвердит, что происшествие привело к производственной травме, в результате которой сотрудник компании стал временно нетрудоспособен или умер. Его можно не оформлять, только когда у пострадавшего не наступает потеря здоровья.

Он издается в трех экземплярах, по одному для сторон трудовых отношений, а также для ФСС. Документ обобщает в себе всю информацию, собранную по итогам проводимого расследования, которая содержится в материалах работы комиссии.

Важность этого бланка заключается в том, что именно в нем делаются выводы по произошедшему несчастному случаю и определяются виновные.

  Заявление на регистрацию ООО, форма Р11001

Акт о несчастном случае подписывают все члены комиссии (их должно быть минимально три человека) и утверждается руководителем хозяйствующего субъекта, а при тяжелых повреждениях представителем инспекции по труду.

Как правильно заполнить акт формы Н-1

Для фиксирования факта несчастного случая существует стандартный бланк – акт формы Н-1. В нем нужно максимально подробно раскрыть причины произошедшего события и установить виновных.

В верхнем правом углу документа предусмотрено место для утвердительной подписи директора. Она обязательно заверяется фирменной печатью (при наличии).

Акт должен обязательно иметь порядковый номер, под котором он будет регистрироваться в учетных книгах организации.

Весь документ разбит на пункты, заполнять которые нужно последовательно.

В п. 1 записываются точные дата и время произошедшего события, а также сколько полных часов прошло с момента заступления работника на смену.

В п. 2 заносятся реквизиты организации или предпринимателя, где работал пострадавший, и на территории которой случилось данное проиcшествие. Также здесь же отмечается название структурного подразделения.

Если он являлся командированным лицом, то в п. 3 указываются название и реквизиты фактического нанимателя.

В п. 4 перечисляются должностные лица, которые входили в комиссию по расследованию происшествия.

В п. 5 указываются данные о пострадавшем — его Ф.И.О., дата рождения, профессия, стаж работы и т. д.

В п. 6 вносится информация о проведении инструктажей, обучения, стажировок и т. д. Обязательно указывается дата, когда это проводилось, и реквизиты протоколов.

П. 7 должен содержать описание места, где с работником произошел несчастный случай — размеры, типы стен и полов, освещение, вентиляция, оборудование и другие важные факторы.

В п. 8 подробно излагается каким образом произошло событие, положение и функционирование инструментов и механизмов, как действовало пострадавшее лицо и другие лица, находившиеся рядом.

  Как правильно написать заявление на отпуск

В него входят подпункты:

  • пп. 8.1 — указывается вид несчастного случая;
  • пп. 8.2 — выписка из медицинского заключения о видах полученных травм;
  • пп. 8.3 — информация о наличии у пострадавшего алкогольного или наркотического опьянения;
  • пп. 8.4. – личные данные очевидцев данного события.

В п. 9 записываются основные и сопутствующие причины, которые привели к возникновению несчастного случая. Сюда относятся нарушения техники безопасности, локальных актов, положений трудового законодательства и т. д.

В п. 10 нужно перечислить всех людей, которые оказались виновны в возникновении несчастного случая, а также какие положения и пункты они нарушили.

П. 11 должен содержать какие мероприятия по охране труда будут проведены на фирме по итогам расследования несчастного случая.

По окончании составления документа он подписывается председателем и членами созданной комиссии.

Акт формы Н-1 образец и бланк

Скачать бланк акта формы Н-1 в формате Word.

Акт н-1 несчастному случаю на производстве образец заполнения скачать.

Источник: https://ip-on-line.ru/doc/akt-o-neschastnom-sluchae-po-forme-n-1.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.